Nom du pharmacien :

Titre :Mme.Mlle.Mr.

Date de naissance :

Raison sociale du client :

Début d'activité de la pharmacie :

Adresse du client :

Commune :

Wilaya :ADRARCHLEFLAGHOUATOUM BOUAGHIBATNABEJAIABISKRABECHARBLIDABOUIRATAMANRASSETTEBESSATLEMCENTIARETTIZI OUZOUALGERDJELFAJIJELSETIFSAIDASKIKDASIDI BEL ABBESANNABAGUELMACONSTANTINEMEDEAMOSTAGANEMM'SILAMASCARAOUARGLAORANEL BAYDHILLIZIBORDJ BOU ARRERIDJBOUMERDESEL TAREFTINDOUFTISSEMSILTEL OUEDKHENCHLASOUK AHRASSTIPAZAMILAAÏN DEFLANÂAMAAÏN TEMOUCHENTGHARDAÏARELIZANE

Région :

N° mobile :

N° Fax :

N° téléphone :

N° RC :

NIF:

Art d'imposition :

Chiffre d’affaire prévisionnel Mensuel :

RIB :

Type bail de location :PROPRIÉTAIRELOCATAIRE

Banque Client :

Adresse Banque :

Type de paiement :Payement par traite simpleBLCHÈQUEESPÈCEVIREMENT

Solde Max :

Identifiant souhaitée :

Votre E-mail :

Nom du pharmacien :

Titre :Mme.Mlle.Mr.

Date de naissance :

Raison sociale du client :

Début d'activité de la pharmacie :

Adresse du client :

Commune :

Wilaya :ADRARCHLEFLAGHOUATOUM BOUAGHIBATNABEJAIABISKRABECHARBLIDABOUIRATAMANRASSETTEBESSATLEMCENTIARETTIZI OUZOUALGERDJELFAJIJELSETIFSAIDASKIKDASIDI BEL ABBESANNABAGUELMACONSTANTINEMEDEAMOSTAGANEMM'SILAMASCARAOUARGLAORANEL BAYDHILLIZIBORDJ BOU ARRERIDJBOUMERDESEL TAREFTINDOUFTISSEMSILTEL OUEDKHENCHLASOUK AHRASSTIPAZAMILAAÏN DEFLANÂAMAAÏN TEMOUCHENTGHARDAÏARELIZANE

Région :

N° mobile :

N° Fax :

N° téléphone :

N° RC :

NIF:

Art d'imposition :

Chiffre d’affaire prévisionnel Mensuel :

RIB :

Type bail de location :PROPRIÉTAIRELOCATAIRE

Commercial affecté :

Motif de la rupture :CRÉANCE ET REJETRECLAMATIONDÉLAIS DE PAYEMENTPRODUIT QUOTAAUTRE

Visisteur Pharmaceutique :

Banque Client :

Adresse Banque :

Type de paiement :PAYEMENT PAR TRAITE SIMPLEBLCHÈQUEESPÈCEVIREMENT

Solde Max :

Identifiant souhaitée :

Votre E-mail :